Psihoterapia integrativă strategică

Oana Maria Popescu

Psihoterapia integrativă strategică este o abordare psihoterapeutică bazată pe cercetare, organizată în jurul conceptului de relaţie terapeutică. Abordarea se bazează pe un model al Sinelui, care integrează o serie de teorii psihoterapeutice majore,  într-un cadru coerent bazat pe cercetările în domeniul neurobiologiei şi ataşamentului. Cele zece principii de bază ale psihoterapiei integrative strategice iau în considerare elementele comune celor mai multe abordări terapeutice. Cu alte cuvinte, factorii terapeutici comuni sunt consideraţi principala forţă din spatele schimbării terapeutice, relaţia terapeutică fiind cel mai important dintre aceşti factori. Relaţia terapeutică depinde în principal de variabilele client şi terapeut şi în acest context interacţiunea dintre emisfera cerebrală stângă şi cea dreaptă a clientului şi terapeutului este considerată crucială pentru schimbarea terapeutică.

Psihoterapia integrativă strategică susţine că există o serie de presupuneri de bază, pe care le regăsim în cele mai multe abordări teoretice şi că numărul în creştere al studiilor de cercetare influenţează constant modul în care este realizată terapia. Deşi prezintă un model coerent al Sinelui şi o serie de principii de bază, psihoterapia integrativă strategică este deschisă integrării altor teorii şi modele de intervenţie.    

Modelele integrative de formulare a cazului în psihoterapie iau în considerare o multitudine de variabile, de la biologice la transpersonale, în general incluzând aspecte biologice şi medicale, modele comportamentale şi ale învăţării sociale, modele cognitive, psihodinamice, existenţiale şi spirituale, precum şi factori culturali, sociali şi de mediu, incluzând crizele, situaţiile stresante şi tranziţiile de viaţă  (Brooks-Harris, 2011, Eels, 2011, Lichner-Ingram, 2006).

Pornim de la premisa ca Sinele contine patru domenii: Sinele bazal, Sinele central, Sinele plastic si Sinele extern. La structurarea Sinelui contribuie nivelul biologic, nivelul psihologic si nivelul social si de mediu. Un copil se va conecta întotdeauna la cei care îl îngrijesc în mica copilărie, iar experienţele copilului vor modela direct organizarea lumii sale interne. Aceste experienţe implică activarea acelor neuroni din creier care răspund la stimulii din lumea înconjurătoare. În timpul dezvoltării copilului aceşti neuroni încep din ce în ce mai mult să răspundă atât la stimuli externi, cât şi la imaginile interne generate de către creier.  Procesele mentale emană aşadar din activitatea creierului (Mesulam, 1998, Siegel, 2001). Variatele procese mentale sunt create prin activarea anumitor grupări neuronale sau circuite cerebrale. Se crează astfel o hartă neuronală, iar această hartă crează o reprezentare mentală: senzaţii, imagini, reprezentări lingvistice, etc. Tiparul de transmitere a impulsurilor electrice în anumite circuite neuronale crează anumite tipuri de experienţe.

Creierul este parte din sistemul nervos central, care este ramificat în întregul corp, astfel că fluxul de energie şi informaţie din creier este o parte a funcţionării corpului ca întreg (Siegel, 2001), explicând de ce este necesar să luăm în considerare factorii medicali şi biologici atunci când formulăm un caz în psihoterapie. Deşi psihoterapia se centrează asupra anumitor aspecte ale minţii (sau cu alte cuvinte asupra anumitor aspecte ale funcţionării cerebrale), creierul este un complex de sisteme integrate care funcţionează laolaltă.

La nivel biologic, informaţia codată genetic duce la activarea genelor care duc la sinteza de proteine ce pot influenţa structura creierului (Kandel, 1998). Experientele centrale ale copilului în mica copilărie induc activarea neuronilor. Ca urmare, asemenea experienţe, dacă sunt repetate, duc la activarea sau inactivarea pereferenţială a anumitor tipare cerebrale şi modelează structura creierului în manieră preferenţială. Din fericire, creierul are o structură în permanentă schimbare, astfel încât psihoterapia poate modifica aceste tipare de transmisie electrică cerebrală la nivelul sinelui plastic. Cercetările sugerează că avem un creier plastic, adică deschis influenţelor continue din mediu pe parcursul întregii vieţi (Benes, 1998). Aceasta înseamnă că se pot forma noi conexiuni sinaptice. Dezvoltarea este un proces continuu şi variaţi stimuli externi influenţează oamenii pe parcursul întregii lor vieţi.

Importanţa micii copilării rezidă în faptul că structurile cerebrale încep să se dezvolte în această perioadă. Înainte de naştere şi în primii trei ani de viaţă există o supra-producţie de neuroni controlată genetic (Siegel, 2001). Această formă timpurie de dezvoltare cerebrală, numită proces de expectanţă a experienţei (Greenough & Black, 1992), înseamnă că formarea sinapselor necesită o anumită cantitate de stimulare din mediu. Experienţa induce formarea de noi conexiuni neuronale, modificând structura creierului prin menţinerea şi întărirea sinapselor existente şi formarea de noi conexiuni sinaptice. Rezultatul final este acela că sunt menţinute, întărite sau create conexiuni neuronale şi aceste tipare de conectare neuronală determină modul în care este creată mintea. Experienţele interpersonale modelează în mod direct creierul şi mintea umană (Siegel, 2001).

Circuitele de bază ale creierului care sunt responsabile de emoţii, comportamente şi relaţiile interperonale se formează în primii ani de viaţă (Schore, 1997). Conform cu Siegel (2001, p.73) aceste procese includ “generarea şi reglarea emoţiilor, capacitatea de răspuns flexibil sau de comportament reflectiv, un sens autobiografic al sinelui şi construirea unei poveşti despre sine, capacitatea de a înţelege şi a se acorda la mintea altora şi abilitatea de a se angaja în comunicarea interpersonală”. Experienţele trecute sunt codate în creier sub forma modelelor sau schemelor mentale (Johnson-Lairs, 1983). Sub influenţa variaţilor stimuli interni şi externi creierul răspunde prin procesul de pregătire (priming) (Schacter & Buckner, 1998), reţinând anumite amintiri ca răspuns la anumiţi stimuli. Aceştia sunt factorii cauzalităţii interne, conţinuţi în sinele plastic. Atunci când este activată memoria implicită, persoana nu are senzaţia internă că ceva este reamintit: aceste procese se desfăşoară la nivel inconştient sau subconştient. Atunci când persoana continuă să caute scopul şi înţelesul vieţii, ea nu este conştientă de faptul că se activează un tipar de evitare a autonomiei sau de faptul că acest tipar rezultă dintr-o individualizare deficitară. Oricum, aceste amintiri implicite influenţează emoţiile, comportamentele, gândurile sau senzaţiile de aici şi acum, fiind capabile să creeze cercuri vicioase, care reîntăresc tiparele prin re-activarea circuitelor neuronale responsabile de acestea.

În al doilea an de viaţă copiii dezvoltă o a doua formă de memorie, numită memorie explicită, incluzând memoria faptică sau semantică şi memoria autobiografică sau episodică (Schore, 1997). Acest tip de memorie este la nivel conştient. Deoarece memoria implicită este inconştientă, nu este suficient ca în psihoterapie să lucrăm doar cu amintirile explicite. Metodele diagnostice cum sunt tehnicile proiective, desenul creativ şi diagnosticul bazat pe meloterapie pot fi de folos sub acest aspect. Odată cu dezvoltarea cortexului prefrontal, oamenii se maturizează suficient de mult pentru a putea să îşi amintească propria poveste de viaţă. Totuşi, aceste poveşti timpurii nu includ experienţele din primii ani ai copilăriei (memoria implicită), care codează cele mai timpurii forme de învăţare despre lumea înconjurătoare (Siegel, 2001).

Sinele este rezultatul integrării neuronale şi al memoriei. Damasio (1999) descria sinele bazal (proto-self) ca fiind constituit din acele structuri profunde ale creierului care reprezintă informaţia senzorială din lumea înconjurătoare şi din corp, iar sinele central (core self) ca pe acea parte care include abilitatea creierului de a-şi centra atenţia pe stimulii care produc schimbări în sinele bazal. Din punctul nostru de vedere, sinele central conţine “seturile centrale” rezultate din activarea modelelor interne de lucru. Damasio (1999) propunea de asemenea o structură neuronală de ordinul trei, numită conştiinţa extinsă, adică reprezentările neuronale ale schimbărilor din sinele central pe parcursul timpului. Această hartă neuronală de ordinul trei poate fi de asemenea conceptualizată în termeni de cauzalitate internă a sinelui plastic, incluzând mecanismele de menţinere: conexiunea minte-corp, mecanismele de învăţare, reîntărirea, stilurile de procesare a informaţiei, tiparele de acceptare şi evitare, dinamica inconştientă şi asumarea rolurilor familiale. Propunem de asemenea existenţa unei hărţi neuronale de ordinul patru, responsabilă de aici-şi-acum. Tulving şi colab. (1994) descriu o formă de conştienţă autonoetică care permite sinelui să creeze experienţe prin călătoria temporală mentală, conectând trecutul, prezentul şi viitorul. În consecinţă, conştientul este descris ca proces cu două componente distincte, incluzând aici-şi-acum şi trecutul-prezentul-viitorul. Aceasta permite intervenţii psihoterapeutice la diferite nivele: simptome prezente, experienţe trecute şi proiecţii viitoare. Plecăm de la ipoteza că procesul psihoterapeutic se desfăşoară pe un fel de bandă Moebius temporală, de-a lungul căreia psihoterapeutul şi clientul pot călători înainte şi înapoi pentru a găsi o soluţie la problema de prezentare. Creierul crează o experienţă a sinelui aici-şi-acum (Siegel, 2001) ca rezultat al impactului variaţilor stimuli din lumea externă şi internă.

Comunicarea emoţională se află atât în centrul problemei de prezentare a clientului, cât şi în centrul intervenţiei psihoterapeutice. Emoţia este atât un proces mental intraindividual, cât şi o formă de comunicare interpersonală. Din punct de vedere neurobiologic, emoţia nu este limitată la anumite circuite cerebrale (timp de multe decenii s-a crezut că emoţiile sunt produse în sistemul limbic). Emoţiile sunt reglate şi la rândul lor au o funcţie reglatoare, implicând componente neurobiologice, experienţiale şi expresive (Izard & Kobak, 1991).

În termeni de neuroanatomie, sinele bazal, sinele central, sinele plastic şi sinele extern constau din “straturi” formate din hărţi neuronale. În sinele bazal există un exces sinaptic iniţial, care formează reţeaua “în aşteptarea experienţei”, modelată de interacţiunile non-verbale. Stimulii externi care ajung la sinele bazal sunt numai de natură non-verbală în primele luni ale vieţii copilului. Aceşti stimuli non-verbali duc la crearea hărţilor neuronale de ordinul întâi, adică o primă cale preferenţială de descărcare a impulsurilor neuronale.

Dacă există o stimulare non-verbală repetată de un anumit tip, atunci se formează o cale preferenţială de descărcare a impulsurilor neuronale. În situaţia în care nu există o repetare a stimulării non-verbale de acelaşi tip, reţeaua neuronală rămâne “deschisă” pentru căi multiple. Harta neuronală de ordinul doi este conţinută în sinele central, care constă din formarea verbală şi non-verbală a căilor neuronale preferenţiale, ca rezultat al stimulării verbale şi non-verbale.

În situaţia în care stimulii de ordinul 2 acţionează congruent cu stimulii de ordinul 1, caile de activare vor coincide, creând o preferinţă foarte puternică pentru o anumită hartă neuronală de ordinul doi. În situaţia în care stimulii de ordinul 1 şi de ordinul 2 sunt divergenţi, rezultă două căi preferenţiale, ducând la un tipar preferenţial mai puţin decisiv. Cu alte cuvinte, nu se crează o hartă neuronală atât de puternică. Aceasta poate fi o explicaţie a faptului că pentru anumiţi clienţi este suficient să lucrăm la nivelul sinelui central (adică al sinelui verbal), în timp ce pentru alţi clienţi este absolut necesar să ajungem la nivelul hărţilor neuronale de ordinul 1 din sinele bazal (nivelul non-verbal).

Pentru hărţile neuronale de ordinul trei, lucrurile se complică: există un mecanism de auto-întreţinere, care reîntăreşte căile neuronale preferenţiale. În acest caz, vorbim de un joc al stimulilor interni şi externi. Stimulul de ordinul trei este intern, dar necesită activare de către un stimul extern de ordinul patru. Stimulul de ordinul patru acţionează la nivelul sinelui extern, în timp ce stimulul de ordinul trei este creat intern la nivelul sinelui plastic, prin reîntărirea căilor de activare.  

Un stimul extern va declanşa descărcarea de impulsuri neuronale în neuronii care formează caile activate sau modelele interne de lucru activate, creând astfel un mecanism de stimulare internă sau o bucla interna de feed-back.  Aceasta explică diferenţele individuale între persoanele asupra cărora acţionează stimuli identici. Pentru unii oameni, despărţirea de partener(ă) conduce la furie şi tristeţe pentru o perioadă limitată de timp, iar pentru alţii este un stimul declanşator al schizofreniei, funcţie de căile activate şi mecanismele de întreţinere (o ipoteză congruentă cu modelul stress-vulnerabilitate). Nu este astfel de mirare că bolile mentale nu au un substrat macro-anatomic: ele nu sunt altceva decât tipare preferenţiale de descărcare a impulsurilor neuronale în creier, determinate d einfluentele de mediu si mostenirea genetica si epigenetica. Este un mecanism similar cu un limbaj al computerelor, care au poziţii “deschis” şi “închis”. Este foarte probabil ca în cazul bolilor mentale severe, afectarea să fie la nivel de sine bazal, în timp ce pentru tulburările psihologice mai puţin serioase, afectarea este mai degrabă la nivelul sinelui central.

În timp ce pentru copil modelarea sinelui bazal durează câteva luni, pentru un adult re-modelarea sinelui bazal necesită în general o perioadă de timp mult mai mare. Copilul posedă o “reţea neuronală goală”, deschisă stimulării şi modelării de căi preferenţiale. Adulţii au tipare preferenţiale deja stabilite, cu hărţi neuronale multipe, aşa încât sarcina terapeutică de remodelare a secvenţelor de descărcare a impulsurilor electrice neuronale nu este una uşoară.  

O altă observaţie interesantă este aceea că tipul de ataşament al adulţilor care devin părinţi este un predictor al stilului de ataşament al viitorilor copii, înainte de naşterea copiiilor (Siegel, 2001). Este foarte probabil ca în primele luni ale vieţii copilului, stilul de ataşament al părinţilor săi, reflectat în interacţiunile non-verbale, să modeleze stilul de ataşament al copilului, activând astfel anumite hărţi neuronale. Cu alte cuvinte, relaţiile de ataşament modelează sinele bazal, iar sinele central rezultant este derivat din tiparele de ataşament şi seturile centrale. Analizele indirecte sugerează că tipurile de ataşament sunt determinate în mod special de experienţele relaţionale şi nu atât de moştenirea genetică  (Siegel, 2001).

În mintea copilului, stările mentale ale altor persoane sunt reprezentate prin tiparele de funcţionare neuronală ale creierului (Stone şi colab., 1998), conducând la formarea sinelui central. Creierul percepe şi crează reprezentări ale minţii proprii şi a altora (Aitken & Trevarthen, 1997). Aceste reprezentări includ gânduri, sentimente, percepţii, credinţe, atitudini şi amntiri. Acest proces a fost descris de diverşi autori folosind termeni precum mentalizarea, funcţionarea reflectivă, teoria minţii şi cogniţiilor sociale (Siegel, 2001). Aceste seturi centrale sunt disfuncţionale la indivizii afectaţi neurologic (Baron-Cohen, 1995), ceea ce sugerează că dezvoltarea seturilor centrale necesită existenţa unor structuri neurobiologice intacte, precum şi un anumit grad de ataşament colaborativ (Siegel, 2001).

La copil, interacţiunea dintre sine şi ceilalţi, la nivel non-verbal, emoţional, prin intermediul emisferei cerebrale drepte a copilului şi îngrijitorului său, devine cartografiată în creier la nivelul sinelui central. Conform cu Damasio (1999), sinele bazal, în curs de dezvoltare, preia semnale de la îngrijitori şi cartografiază schimbările, conducând, împreună cu alţi factori la fomarea sinelui central. Ca urmare, sinele central devine o hartă neuronală de ordinul doi pentru ataşament.

Creierul copilului crează o imagine multisenzorială a semnalelor non-verbale ale îngrijitorului (Siegel, 2001), relevând stările emoţionale primare ale minţii individului. Cu alte cuvinte, sinele bazal este în principal non-verbal, în timp ce sinele central este o combinaţie de hărţi neuronale verbale şi non-verbale. Acest concept este congruent cu ceea ce analiza tranzacţională descrie în termeni de scenarii (formate la nivel non-verbal) şi contrascenarii (formate la nivel verbal).

Dacă copilul are un ataşament de tip sigur, atunci sinele central reflectă coerenţa dintre sine şi ceilalţi. Ataşamentul de tip sigur încurajează atât individuaţia cât şi integrarea sau colaborarea interpersonală, astfel că sinele central devine flexibil în ce priveşte auto-reglarea. Conform cu Siegel (2001, p. 86), această capacitate “de a modifica atât dimensiunile interne cât şi cele externe (interpersonale) ale conexiunilor, poate fi elementul central al bolilor mentale şi stării de bine emoţionale”.

Ataşamentul de tip sigur, dezvoltarea sinelui central şi integrarea rolului procesării verbale şi non-verbale sunt fundamentale pentru relaţiile colaborative interpersonale, în acelaşi timp implicând procesul de integrare neuronală. Cu alte cuvinte, integrarea este realizată atât la nivel intra-, cât şi inter-personal. Creierul uman are atât capacitatea de a diferenţia şi cât şi de a integra propria funcţionare, fiind capabil din punct de vedere genetic “să se conecteze cu alte creiere”. Hărţile neuronale de ordinul întâi sunt conţinute în sinele bazal, sinele central constă din hărţi neuronale de ordinul doi, în timp ce hărţile neuronale de ordinul trei din sinele plastic sunt rezultatul felului în care persoana interacţionează cu ceilalţi. Ataşamentul de tip sigur conduce la coerenţa dintre sinele central aici-şi-acum (Siegel, 2001) şi sinele plastic. Oamenii învaţă încă din copilărie diferite strategii adaptative de comunicare cu alţii şi aceste tipare de comunicare sunt întrerupte în cazul ataşamentului de tip nesigur. Integrarea neuronală a proceselor dominante în emisfera cerebrală stângă şi dreaptă conduc la coerenţă, dar pentru ca această coerenţă să apară, emisfera dreaptă trebuie să fie stimulată adecvat în copilărie. Ataşamentul de tip nesigur este o lipsă fundamentală de integrarea neuronală în creierul adultului.

Atunci când copilul urmăreşte o persoană care este în bună dispoziţie, creierul copilului prezintă o activare a lobului frontal stâng – un tipar emoţional pozitiv. Din contra, dacă copilul urmăreşte o personaă depresivă, creierul copilului prezintă o activare a lobului frontal drept- un tipar al emoţiilor negative (Davidson & Fox, 1982). Percepţia emoţiilor la adult crează o stare emoţională rezonantă la copilul mic. Legătura dintre percepţia indicilor non-verbali şi activarea creierului este un mecanism prin care sunt coordonate stările emoţionale a două persoane. Ca urmare, sunt construite simultan o stare relaţională şi o stare internă (Beebe & Lachmann, 1998).

Experienţa  internă (sinele plastic) este organizată în acest context interactiv. Tiparele de ataşament dezvoltate de individ contribuie semnificativ la (Beebe & Lachmann, 1998): capacitatea persoanei de a fi conştientă, conţinutul conştientizării, felul în care persoana foloseşte conştientizarea şi felul în care se simte persoana legat de conştientizare.

Deşi nu prea există consens în ce priveşte natura sinelui, cei mai mulţi psihoterapeuţi sunt de acord cu faptul că un sens al Sinelui este o trăsătură fundamentală a experienţei umane (Praetorius, 2009). Zahavi (2005) susţine că sinele este o dimensiune experienţială: o interpretare la persoana întâi a fenomenelor experienţiale. Acest concept este împrumutat din fenomenologie (ipseitatea sau sinele ca şi caracteristică de bază a conştienţei). Proprietăţile experienţiale ale experienţelor nu sunt obiecte reale, ci proprietăţi ale variatelor tipuri de access sau modalităţi de interpretare a experienţei (Praetorius, 2009). Cu alte cuvinte, experienţele prezente despre lume depind de experienţele anterioare, ducând până la nivelul sinelui bazal şi al sinelui central.

Fiecare orientare psihoterapeutică majoră descrie sinele ca parte a unei holograme globale: exact dar incomplet (Fall, Holden & Marquis, 2010). Modelul integrativ strategic nu îşi propune să surprindă “întreaga hologramă”, ci face un pas înainte spre înţelegerea sistemului complex care este mintea umană.